NOUS DÉFIONS TOUS LES VERMONTERS !

Protégez votre famille et vos proches contre les risques pour la santé de la fumée secondaire.

Prenez l'engagement d'une maison sans fumée dès aujourd'hui ! En prenant cet engagement, vous vous engagez à garder votre maison sans fumée et à rendre votre famille et votre maison plus saines en éliminant la fumée secondaire.

Vous songez à arrêter de fumer ?

Faire le premier pas. Inscrivez-vous maintenant ou appelez le 802quitte au 1-800-QUIT-MAINTENANT.

Nom(Obligatoire)
I,
Prénom Nom de famille
Date
MM barre oblique JJ barre oblique AAAA
Avant maintenant, était-il permis de fumer dans votre maison (par la famille ou les visiteurs) ?(Obligatoire)
- Oui
- Non
Avant maintenant, était-il permis de fumer dans votre voiture (par la famille ou les visiteurs) ?(Obligatoire)
- Oui
- Non
Qu'est-ce qui décrit le mieux votre situation de vie ?(Obligatoire)
- Propre
- Location
- Autre
Si "Autre", veuillez décrire
Avez-vous des enfants de moins de 18 ans vivant à la maison ?(Obligatoire)
- Oui
- Non
Comment avez-vous entendu parler de l'engagement sans fumée ?(Obligatoire)
Si "Autre", saisissez la source ci-dessous :
Code postal(Obligatoire)
Code postal